Поздно обнаруживается, растет быстро. Лор-онколог — о коварстве рака носоглотки и гортани

Почему рак носоглотки и гортани часто пропускают в поликлиниках и как распознать ранние симптомы грозного заболевания, рассказывает врач-оториноларинголог КДЦ НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова в Купчино (Санкт-Петербург, Моравский пер. д. 5, лит. А) Александр Александрович Калашников.

Осипший голос, дискомфорт в носу

— Александр Александрович, насколько своевременно ставится сейчас диагноз в лор-онкологии? Как часто болезнь выявляется уже на запущенной стадии?

— Как правило, в половине случаев, в зоне лор-органов (пазухи носа, решетчатая кость, полость носа, глотка, гортань, очень редко уши) пациенты не замечают злокачественных изменений они выявляются на 2-3 стадии, когда процесс уже зашел далеко. Хотя первые симптомы появляются очень рано.

— Какие это симптомы?

— Дискомфорт, ощущение инородного тела, комок в горле, затруднение, например, носового дыхания, позже, как правило, присоединяется боль. Если это гортань — осиплость голоса. Но люди живут с этими симптомами месяцами, кто-то просто боится идти к врачу, а кто-то, как, например, курильщики не обращают на них внимание.

— Постоянные носовые кровотечения — это тоже симптом?

— Да, это один из симптомов новообразования в полости носа. Также как и затрудненное дыхание.

— Это агрессивные формы рака? Насколько быстро они развиваются?

— Нельзя сказать, что все опухоли гортани и носоглотки быстро растущие или, наоборот, медленно растущие. Они все абсолютно разные. Есть быстро растущие, к примеру лимфома. Но если опухоль располагается исключительно в голосовой складке, то она может расти медленно.

— Сколько времени может занимать процесс роста? Он может длиться годы?

— Конечно, нет, это нонсенс.

— Когда становится понятна степень агрессивности рака?

— При биопсии понятно, какой это рак — высокодифференцированный или низкодифференцированный. При осмотре мы видим, что опухоль может быть небольшая, но метастазирование в другие органы уже существенное. У меня были пожилые пациенты, которые в течение двух-трех лет еще жили с 4 стадией рака гортани. Опухоль находилась в замершем состоянии. Им была сделана трахеостома, и они периодически приходили ее менять. Понятно, что полноценного лечения они получить не могли, только паллиативную химиотерапию.

В первичном звене нет полноценного осмотра

— Человек испытывает дискомфорт в носоглотке, идет в поликлинику. Что включает в себя стандартный осмотр лор-врача?

— Это обязательно осмотр полости носа, глотки и ушей, при жалобах — обязательно гортани. Также обязательна задняя риноскопия с использованием зеркала или эндоскопа, который, понятно, есть далеко не в каждой поликлинике и не каждый лор-врач умеет им пользоваться. Но, к сожалению, даже классический зеркальный осмотр гортани в наших поликлиниках проводится редко. Поэтому довольно часто онкологию пропускают опухоль на амбулаторном этапе.

— Бывают ситуации, когда к вам человек целенаправленно приходит, потому что сам у себя подозревает онкологию?

— Очень часто. Люди стали более ответственно относиться к своему здоровью, и приходят сразу на прием, минуя амбулаторного врача, чтобы исключить онкологию. Немалая часть пациентов приходит на обследование и лечение с уже выявленной онкологией или подозрением на нее в силу специфики заболевания. К сожалению, на местах и даже в Петербурге в первичном звене, в силу разных причин, полноценного обследования не производится.

— Вы проводите визуальный осмотр или всегда используете специальную аппаратуру?

— В 80-90 процентах — это визуальный осмотр. Специализированные аппаратные исследования: МРТ, СКТ или специфическую эндоскопию делают уже для уточнения распространенности заболевания и выбора тактики лечения.

— Как не пропустить опасное заболевание?

— Единственный возможный скрининг — это классический лор-осмотр. Очень небольшое количество опухолей лор-органов имеют скрытое течение и не видны при осмотре.

Электронные сигареты тоже вызывают рак

— Часто, когда врачи дают рекомендации по обследованиям, они говорят: если у вас в роду не было онкологии, то вы не входите в группу риска. А в случае с лор-онкологией какие пациенты должны проходить обязательное медицинское обследование?

— Во времена Советского Союза специфика больших вредных производств (работа с горюче-смазочным материалом, мелко-силикатной пылью, химическая промышленность) требовала обязательного профосмотра. Но сегодня, к сожалению, таких жестких правил нет. Отслеживать таких пациентов стало сложно. Во-первых, многие производства стали использовать хорошую систему защиты, перешли на дистанционный режим работы. А во-вторых, очень много людей в этой сфере работает неофициально.

— Какую играет роль наследственный фактор? К примеру, при раке гортани?

— Прямое влияние наследственности при этом виде рака достоверно не прослеживается. В основном, всегда есть причины для развития этого заболевания. В 80 процентах случаев это все-таки курение. Как правило, сначала длительно существуют хронические изменения со стороны слизистой гортани и голосовых складок. Гипертрофический, гиперпластический ларингит, лейкоплакия и лейкокератоз. Именно поэтому они называются предраковыми или облигатным предраком. Вопрос времени, когда они «выстрелят». По большому счету любое хроническое воспалительное состояние, везде, где мы ожидаем увеличение кровотока и скорости «клеточной жизни», повышает вероятность возникновения рака.
Если говорить о раке носоглотки, то здесь все гораздо сложнее. До сих пор не совсем понятно, почему он возникает. Есть много теорий. К примеру, что рак полости носа изначально связан с врожденными особенностями.
Где проявится лимфома, тоже вопрос не всегда ясный. Легче всего ее заметить со стороны миндалин, так как разбухшие миндалины видны всегда.
Первичных причин по каждому виду опухоли может быть очень много. Каждые пять-десять лет происходит открытие «вау-эффекта»: к примеру, так была найдена взаимосвязь между лимфомой и вирусом Эпштейн-Барра, в результате чего был сделан вывод, что в большинстве лимфоидных заболеваний виноват герпес 6-го типа. Потом истерика стихла, и выяснилось, что нет, все-таки далеко не всегда герпес 6-го типа, и причина огромного числа случаев лимфом по-прежнему осталась неизвестной.

— Предраковое заболевание успешно лечится?

— Лейкокератоз подлежит хирургическому, радиоволновому и лазерному лечению. Если это совсем ранняя стадия, то часто достаточно местной и медикаментозной терапии, чтобы повернуть вспять запущенный процесс.

— Сколько лет было самому молодому вашему пациенту?

— 21 год. У парня диагностировали рак гортани. Но некоторые исследователи считают, что подобные случаи — это «доползшее» до своего возрастного состояния врожденное заболевание. Это опухоли, которые появились давно, тихо сидели в организме человека и никак себя не проявляли, или, к примеру, это результат существовавшего папилломатоза. Потом какой-то факт способствовал их развитию. Чаще это касается опухоли носоглотки. В случае опухоли миндалин, там не все так очевидно.

— Условно, — мужчины и женщины — к какому раку предрасположены больше?

— По моим наблюдениям, средний отдел глотки (миндалины) страдает чаще всего у женщин. А вот рак гортани встречается чаще у мужчин. Может быть, это связано с тем, что курящих мужчин больше, чем женщин. Во всяком случае так было раньше.

— Многие сегодня переходят на электронные сигареты. Они безопасны для здоровья?

— Они так же вызывают рак. Даже чаще. Потому что люди, как правило, практически не расстаются с электронными сигаретами, в итоге эндогенный процесс оказывается сильнее, чем при обычном курении.
Фото

Чудесное исцеление — это тяжелая работа

— Как много людей с онкологическим диагнозом — рак носоглотки или рак гортани — сейчас справляется с заболеванием, побеждает его?

— Сказать, что их стало больше или меньше по сравнению с предыдущими годами, нельзя. Просто позднее обращение чревато тем, что не так эффективно действует лучевая и химиотерапия. Очевидно, что чем раньше пациент приходит к врачу, тем больше у него шансов на выживание. Методов лечения с каждым годом становится больше. Сейчас относительно новый метод, который уже стал «золотым стандартом» в определенных случаях, — это моноклональная, таргетная терапия. Но, повторюсь, глобальная проблема в том, что люди поздно обращаются за медицинской помощью.

— Встречались в вашей практике случаи из разряда «чудесное исцеление»? Когда вопреки всем прогнозам человек оставался жив?

— Чудесное исцеление — это в основном результат очень длительной и тяжелой работы не только врача, но и пациента тоже. Не только мной замечено, что пациенты, которые позитивно, скажем так, относились к своей проблеме — верили в лучший исход, эмоционально не угасали — быстрее выздоравливали. Это доказанный факт. Эмоциональное состояние, мировосприятие конкретного пациента очень сильно влияет на развитие болезни.

— Вы помните, когда решили пойти в медицину?

— В старших классах. Я учился в специализированном классе с биологическим уклоном, и как-то так сформировалось убеждение, что я буду врачом.

— Почему именно оториноларингология?

— Лор-специализация на грани амбулаторного, терапевтического и хирургического лечения. Мне это более интересно, чем чистая терапия или чистая хирургия.

— Как вы справляетесь с выгоранием?

— По-моему мнению, должна быть определенная дистанция между врачом и пациентом, всегда принимать чужую боль как свою невозможно, иначе ты сам долго не протянешь. Конечно, всегда необходимо сохранять человеческое сочувствие, терпение и доброе отношение. Но это не значит, что врач обязательно должен быть многократно более чувствителен, эмпатичен к другим людям, чем кто-либо другой. Врачу, особенно онкологу, почти всегда приходится причинять пациенту боль, и если воспринимать ее как собственную, будет невозможно даже поставить диагноз. Врач в первую очередь это профессионал, и это касается не только знаний и навыков, но и специфики отношений с онкобольными — ведь многие пациенты требуют честного ответа. Хотя признаюсь, очень трудно сочетать определенную твердость, даже непреклонность, и человечность.

Калашников Александр Александрович
ЛОР, оториноларинголог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова